導(dǎo)語(yǔ)：“我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率從過去的不足1%提升到不足10%，幾乎花了將近20年時(shí)間。我相信，以后的每個(gè)10%的增長(zhǎng)，一定不用花那么長(zhǎng)時(shí)間。”
 

2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)將3月30日國(guó)際醫(yī)師節(jié)所在的這一周確定為“中國(guó)麻醉周”。今年恰逢2022中國(guó)麻醉周到來之際，“米勒之聲”誠(chéng)邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科主任徐銘軍教授，共同暢談中國(guó)產(chǎn)科麻醉發(fā)展的現(xiàn)狀與未來。   
 

提到國(guó)際醫(yī)師節(jié)，眾所周知這和麻醉醫(yī)生及麻醉學(xué)科密不可分。世界上認(rèn)可的現(xiàn)代麻醉學(xué)的開端是從莫頓（Morton）開始的，1846年10月16日，美國(guó)醫(yī)生莫頓（Morton）在麻省總醫(yī)院實(shí)施了乙醚麻醉，這是世界首位在新聞媒體前公開實(shí)施的乙醚麻醉。

 

莫頓（Morton）對(duì)世界貢獻(xiàn)很大，所以他死以后，另一位麻醉醫(yī)生在他的墓碑上寫道：“在他以前，手術(shù)是一種極大的痛苦；因?yàn)樗中g(shù)的疼痛被攻克；從他以后，科學(xué)戰(zhàn)勝了疼痛”。但醫(yī)師節(jié)并非來源于莫頓（Morton）。

 

早在兩年前，也就是1842年3月30日，美國(guó)Georgia有位名叫Crawford long的麻醉醫(yī)生，成功為患者切除了頸部的腫瘤，他才是第一位為病人實(shí)施乙醚麻醉的醫(yī)生。因此，美國(guó)將3月30日這一天定為美國(guó)國(guó)家醫(yī)生節(jié)（National Doctor’s Day），后來成為國(guó)際認(rèn)可的醫(yī)師節(jié)。之所以把這一天定為醫(yī)師節(jié)，是因?yàn)槁樽淼陌l(fā)明對(duì)促進(jìn)人類健康發(fā)展、人類文明社會(huì)的進(jìn)步具有劃時(shí)代意義。

 

被稱為“幕后英雄“的麻醉醫(yī)生

“上班衣服一穿，綠帽子一戴，手術(shù)室的大門一關(guān)，麻醉醫(yī)生就進(jìn)入了一個(gè)基本與外界隔絕狀態(tài)。所以許多人并不了解麻醉醫(yī)生工作的內(nèi)涵及外延。” 徐銘軍認(rèn)為，這是麻醉醫(yī)生最真實(shí)的生存狀態(tài)，他們是一群默默無聞的“幕后英雄”，沒有麻醉學(xué)科的發(fā)展，就沒有外科手術(shù)的進(jìn)展。

 

從歷史發(fā)展的進(jìn)程來看，有些疾病的切除，例如腫瘤，嚴(yán)重的肢體壞死，不得不通過手術(shù)進(jìn)行切除，但是在過去而言，手術(shù)是一種非常野蠻和恐怖的存在。因?yàn)樵跊]有麻醉的情況下，手術(shù)的死亡率和感染率都非常之高。

 

在麻醉用于手術(shù)之前，總的來說可以概括為兩句話：病人靠“忍”、醫(yī)生靠“狠”。當(dāng)時(shí)的傳奇手術(shù)醫(yī)生羅伯特·李斯頓人稱“小李飛刀”，他做一臺(tái)截肢手術(shù)最快只要30秒，刀起腿斷。在沒有麻醉的情況下，醫(yī)生手速必須快，刀必須特別鋒利，否則病人會(huì)因無法忍受長(zhǎng)期疼痛而死。加之過去醫(yī)療條件差，一臺(tái)手術(shù)死亡率高達(dá)300%。

 

之后為了緩解病人痛苦，在外科手術(shù)方面也做了一些嘗試性的探索，例如放血療法，即在手術(shù)之前先給病人放血，直到病人休克，在病人意識(shí)模糊沒有疼痛知覺的情況下為病人開展外科手術(shù)。但囿于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人為休克后卻無法讓病人恢復(fù)，最終導(dǎo)致病人休克死亡。還有人為地讓病人處于昏迷狀態(tài)再執(zhí)行手術(shù)，但術(shù)后的顱腦損傷又無法挽救。

 

這都足以證明麻醉對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了極大的推動(dòng)作用，它使得病人無痛苦后，外科手術(shù)才能得以大力發(fā)展。麻醉醫(yī)生在推動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的過程中還做出了許多貢獻(xiàn)，例如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上應(yīng)用非常普遍的呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)儀，產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用十分廣泛的Apgar新生兒評(píng)分等。另外，重癥搶救與監(jiān)護(hù)都離不開麻醉學(xué)科的支持。

 

麻醉學(xué)科發(fā)展助力分娩鎮(zhèn)痛
 

近年來，國(guó)家逐步意識(shí)到麻醉學(xué)科發(fā)展的重要性。2018年國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合七部委發(fā)布了 《關(guān)于加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)的意見》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號(hào)），要求加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)。手術(shù)麻醉是麻醉工作的基本內(nèi)容，為病人提供安全無痛的手術(shù)條件，這是麻醉工作的基本功能。

 

近年來，隨著人民生活水平的提高，對(duì)無痛的要求也越來越高，如今倡導(dǎo)的“舒適化醫(yī)療”，致力于做到讓病人在接受手術(shù)或有創(chuàng)操作治療時(shí)，通過麻醉手段或鎮(zhèn)靜手段，達(dá)到讓病人無痛的目的。分娩鎮(zhèn)痛就是舒適化醫(yī)療中非常重要的一部分。

 

徐銘軍介紹，醫(yī)學(xué)上的疼痛分為兩大類：一是軀體性疼痛，二是內(nèi)臟性疼痛。過去產(chǎn)婦生孩子，由于產(chǎn)程漫長(zhǎng)，從幾小時(shí)到二十多個(gè)小時(shí)不等，在這漫長(zhǎng)的生產(chǎn)過程中，產(chǎn)婦需要忍受劇烈的疼痛，而子宮收縮引發(fā)的內(nèi)臟性疼痛，其特點(diǎn)是疼痛性質(zhì)訴說不清，疼痛部位游離不定，所以產(chǎn)痛在醫(yī)學(xué)上的疼痛指數(shù)中排名第二，僅次于燒傷性疼痛。

 

“有人把這種疼痛的劇烈程度形象地比喻為“如同12根肋骨被同時(shí)踩斷”，雖然有疼痛模擬機(jī)，我也親自試過，但它只是一種作用在腹部表皮的電刺激，頂多只算軀體性疼痛。”徐銘軍表示，如今在我國(guó)人口出生率逐年下降的情況下，麻醉學(xué)科積極響應(yīng)號(hào)召，配合國(guó)家倡導(dǎo)的全面放開三孩政策，為懼怕疼痛而不敢生的產(chǎn)婦提供無痛分娩的條件。

 

“有的產(chǎn)婦特別懼怕疼痛，所以不敢生不敢懷，或者懷了后不敢生，堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)。但是手術(shù)產(chǎn)實(shí)際上存在許多弊端。”徐銘軍認(rèn)為，手術(shù)產(chǎn)只是解決難產(chǎn)的一部分，產(chǎn)婦選擇手術(shù)產(chǎn)后也不利于以后生二孩和三孩。“因?yàn)榕栽诮?jīng)歷過一次或多次剖宮產(chǎn)以后再嘗試順產(chǎn)，對(duì)母親和嬰兒來說，風(fēng)險(xiǎn)都高于選擇再次剖宮產(chǎn)。”

 

分娩鎮(zhèn)痛可以有效地降低一部分剖宮產(chǎn)率，尤其是降低非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，減少因懼怕產(chǎn)痛而選擇剖宮產(chǎn)的那部分產(chǎn)婦。如此一來，自然分娩也更有利于產(chǎn)婦懷二孩和三孩。徐銘軍介紹，如今分娩鎮(zhèn)痛也有很多模式和方法。例如，傳統(tǒng)的低濃度小劑量鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛效果更好的新技術(shù)脈沖鎮(zhèn)痛泵等。

 

例如，世界杯官網(wǎng)醫(yī)療生產(chǎn)的脈沖泵，還有智能化的鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)。將泵安在病人身上，即可在后臺(tái)觀察泵的工作情況，得知病人的疼痛的情況。麻醉醫(yī)生通過使用智能泵系統(tǒng)，坐在辦公室里就可以通過電腦監(jiān)護(hù)到產(chǎn)房10個(gè)泵的工作狀態(tài)，極大緩解了麻醉醫(yī)生人力不足的問題，也提高了麻醉鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和效果。

 

 

分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量提升是產(chǎn)科麻醉未來努力方向

 

徐銘軍坦言，作為中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)麻醉專業(yè)委員會(huì)的創(chuàng)始人、主任委員，他認(rèn)為自己肩上的擔(dān)子很重。重要原因之一就是，我國(guó)的無痛分娩率與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍有相當(dāng)大的差距。

 

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的無痛分娩率高達(dá)85%以上，英國(guó)甚至高達(dá)90%。20年前，國(guó)內(nèi)無痛分娩率不足1%，經(jīng)過麻醉醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)生的參與，不斷推動(dòng)我國(guó)無痛分娩率的提升，經(jīng)過10多年的努力，我國(guó)無痛分娩率上升到不足10%。隨著近幾年國(guó)家對(duì)無痛分娩的重視，無痛分娩率提升至不足30%。“

 

從數(shù)據(jù)上來看，我國(guó)的無痛分娩率與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍有相當(dāng)大的差距。”徐銘軍表示，產(chǎn)科麻醉發(fā)展依然任重道遠(yuǎn)，“我們的目標(biāo)是要把先進(jìn)的理念和技術(shù)普遍推廣到全國(guó)各級(jí)醫(yī)院，讓我國(guó)婦女的無痛分娩率能夠得到有效提升。”

 

2018年11月15日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009號(hào)），要求在全國(guó)范圍內(nèi)遴選一定數(shù)量的醫(yī)院開展分娩鎮(zhèn)痛診療試點(diǎn)工作，三年多過去了，第一批試點(diǎn)的913家醫(yī)院已經(jīng)驗(yàn)收，即將發(fā)布驗(yàn)收評(píng)估報(bào)告。同時(shí)，第二批試點(diǎn)醫(yī)院的遴選也即將開始。
 

通過三年多的推廣，至少在試點(diǎn)醫(yī)院層面上取得了很大成效，有效普及和推廣了分娩鎮(zhèn)痛。徐銘軍表示，目前第一批僅是簡(jiǎn)單的推廣普及，無痛分娩率雖然得到了一定程度的提高，但是鎮(zhèn)痛質(zhì)量還有待提高，后續(xù)應(yīng)該更注重?zé)o痛分娩質(zhì)量的提升。
 

首先，要加強(qiáng)新技術(shù)的應(yīng)用與推廣，例如脈沖泵在臨床中的應(yīng)用，還有硬脊膜穿破硬膜外的分娩鎮(zhèn)痛，智能泵在臨床中的應(yīng)用等。徐銘軍也強(qiáng)調(diào)，未來依然需要做更大量臨床觀察和研究，進(jìn)一步地通過大數(shù)據(jù)去證實(shí)新技術(shù)在臨床應(yīng)用中體現(xiàn)出的優(yōu)越性。
 

其次，要想提高產(chǎn)科麻醉的質(zhì)量，麻醉醫(yī)生必須要在專科領(lǐng)域深入扎根。過去，產(chǎn)科麻醉都由普通的麻醉醫(yī)生承擔(dān)，醫(yī)生們既做骨科麻醉，又做產(chǎn)科麻醉，泌尿外科麻醉等，雖然大而全，但在專科領(lǐng)域并不深入。未來，產(chǎn)科麻醉必須在專業(yè)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)縱深化發(fā)展。
 

最后，徐銘軍表示：“我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率從過去的不足1%提升到不足10%，幾乎花了將近20年時(shí)間。我相信，以后的每個(gè)10%的增長(zhǎng)，一定不用花那么長(zhǎng)時(shí)間。因?yàn)閲?guó)家日前大力推行無痛分娩，這將為無痛分娩率的快速提升提供有力的政策支持。”

 

徐銘軍，男，博士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科主任，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院懷柔婦幼保健院院長(zhǎng)。北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副主任委員、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉專科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系副主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)非心臟手術(shù)麻醉分會(huì)主任委員、心肺復(fù)蘇全國(guó)委員會(huì)北京辦事處主任、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)分娩鎮(zhèn)痛專家工作委員會(huì)副主任委員、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)麻醉專業(yè)委員會(huì)主任委員。《中國(guó)臨床醫(yī)生雜志》副主任委員、《中華麻醉學(xué)雜志》、《臨床麻醉學(xué)雜志》、《國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志》、《中華麻醉大查房》等編委。專業(yè)特長(zhǎng)：高危產(chǎn)科麻醉、分娩鎮(zhèn)痛、門診無痛技術(shù)、婦科腔鏡手術(shù)的麻醉。

 
徐銘軍近五年專業(yè)核心期刊發(fā)表文章150余篇，SCI發(fā)表文章十余篇，獲得國(guó)家專利四項(xiàng)、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)。主編出版了《婦產(chǎn)科麻醉學(xué)》、《短效肌肉松弛藥的應(yīng)用進(jìn)展》、《讓媽媽不再有受難日--與準(zhǔn)媽媽聊無痛分娩》、《婦產(chǎn)科麻醉典型病例分析》；主譯《ATLAS OF Regional Anesthesia》、《危重癥孕產(chǎn)婦多學(xué)科監(jiān)護(hù)治療》；副主譯《Obstetric Anesthesia Principles and Practice》。

 

特別鳴謝：世界杯官網(wǎng)醫(yī)療

 

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